فهرست آزمایشات جدید

ید یکی از ریز مغذی هایی است که به میزان ۲۰ الی ۵۰ میلی گرم در بدن انسان وجود دارد و حدود ۷۰ الی ۸۰% آن در غده ی تیروئید می باشد. ید در دستگاه گوارش به راحتی جذب شده و پس از جذب به غده ی تیروئید رفته و قسمت قابل توجهی از آن برداشت می شود.حدود ۳۵% از جمعیت دنیا دریافت ناکافی ید داشته و در معرض خطر کمبود ید و اختلالات مربوط به آن می باشند .

دریافت ناکافی ید در طول زندگی می تواند منجر به نواقص ذهنی و گواتر در کودکان و بالغین شود و در دوران بارداری با مشکلاتی از قبیل آنورمالی های  مادر زادی و مرده زایی همراه است . دریافت نا کافی ید در دوره ی بارداری می تواند منجر به صدمه مغذی غیر قابل برگشت در جنین شود.

راه دفع ید از طریق ادرار است، لذا آزمایش ید ادرار تنها نشانگر ساده، در دسترس ومقرون به صرفه جهت سنجش وضعیت ید است واز آنجاکه اکثریت ید دریافت شده توسط بدن از طریق ادرار دفع می شود به عنوان یک شاخص حساس برای دریافت فعلی ید محسوب شده و همچنین می تواند تغییرات اخیر در دریافت ید را منعکس نماید.

مقادیر مورد نیاز ید در طی بارداری و دوران شیردهی به دنبال تغییرات متابولیک به طور فزاینده ای افزایش می یابد.به هنگام بارداری تولید هورمون تیروئیدی مادر ( تیروکسین) به طور افزایشی تنظیم می شود و انتقال تیروکسین و ید از مادر به جنین برای رشد مناسب مغز و عملکرد تیروئید در جنین ضروری خواهد بود.

اگرچه میزان تولید هورمون تیروئید در زمان شیر دهی به حالت نرمال برمی گردد، میزان مورد نیاز ید همچنان افزایش یافته باقی می ماند زیرا مادر شیرده تنها منبع تامین کننده ید مورد نیاز نوزاد شیرخوار است.

در ایران به طور گسترده ای کمبود ید وجود دارد.چند سالی است که وزارت بهداشت و وزارت صنایع اقدام به تهیه نمک ید دار برای رفع این مشکل نموده است.ید در مواد غذایی مختلفی وجود دارد و بهترین منابع غذایی آن انواع سبزیجات مثل اسفناج می باشد.

تنها راه تشخیص کمبود ید، آزمایش ید ادراری است و تنها راه اطمینان از درمان و جبران رفع کمبود ید نیز آزمایش ید ادراری است.

Epidemiologic criteria for assessing iodine nutrition based on median urinary iodine concentrations.

*The term “excessive” means in excess of the amount required prevent and control iodine deficiency

**Although lactating women have the same requirement as pregnant

Women, the median urinary iodine is lower because iodine is excreted in breast milk (6)

:Reference

 Iodine status worldwide: WHO global database on iodine deficiency. Geneva: World Health Organization; 2004.1

(http:// whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241 592001.pdf, accessed 20 August 2013)

WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers, 3rd ed. Geneva: World Health Organization; 2007

(http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595827_eng.pdf accessed 20 August 2013)

Gibson R, editor. Principles of nutritional assessment, Oxford: Oxford University Press; 2005. 4. WHO Secretariat, on behalf of the participants of the Consultation. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating Women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendationS Of the Technical COnSultation. Public Health Nutr 2007; 10:1606-11. 5. Beckers C, Reinwein D. The thyroid and pregnancy. Stuttgart: Schattauer, 1991

لزوم سنجش تیروکسین آزاد (FT4) در دوران بارداری با استفاده از دیالیز تعادلی

طبق آخرین راهنمای منتشر شده از سوی (American Thyroid Association) ATA تعیین میزان تیروکسین آزاد (FT4) در دوران بارداری بر اساس روش های معمول اغلب از صحت بالایی برخوردار نیست. علت، تغییر سطح پروتئین های متصل شونده به تیروکسین و برهم خوردن تعادل ذاتی بین FT4 و پروتئین های اتصالی است.

 لذا این سئوال مطرح می شود که بهترین روش برای سنجش تیروکسین آزاد در دوران بارداری کدام است؟

براساس فرضیه ی هورمون های آزاد، از مجموع هورمون های متصل به پروتئین و هورمون های آزاد که در خون وجود دارد، تنها هورمون های آزاد هستند که به لحاظ بیولوژیکی فعال می باشند و می توانند بر عملکرد سلول تاثیر داشته باشند. در واقع اثراَت فیزیولوژیک هورمون، وابسته به غلظت آزاد آن است و نه غلظت تام هورمون.

بنابراین برای دستیابی به انعکاس صحیح از عملکرد تیروئید، سنجش هورمون های آزاد توصیه می گردد. اما غلظت تیروکسین آزاد در خون حدود۳ ۰/ ۰۲-۰/۰ درصد از تیروکسین تام را تشکیل می دهد بعبارتی غلظت سرمی تیروکسین تام (TT4) در محدوده ی نانو مولار بوده در حالیکه غلظت ۴ FT در محدوده ی پیکو مولار می باشد.

بنابراین اندازه گیری میزان ۴ FT در حضور غلظت بالای T4 متصل به پروتئین، آسان نخواهد بود. این سنجش، زمانی سخت تر می شود که به دلایل فیزیولوژیکی و پاتولوژیکی، میزان پروتئین های متصل شونده به تیروکسین به طور کاملا غیرعادی، تغییر می کند.

بارداری یکی از شرایطی است که سطح پروتئین های متصل شونده در آن غیرعادی می شود. سرم یک خانم باردار نسبت به فرد عادی دارای غلظت بالاتری از گلوبولین متصل شونده به تیروکسین (TBG) و اسیدهای چرب آزاد و غلظت پایین تری از آلبومین (Alb) می باشد. آنچه که اهمیت دارد این است که غلظت های بالای TBG در نمونه های سرمی، باعث گزارش مقادیر بالاتر به ۴FT می شود در حالیکه غلظت های پایین AIb، منجر به گزارش مقادیر پایین تر به FT4 می گردد.

بهترین روش برای سنجش FT4 در دوران بارداری کدام است؟

در دیالیز تعادلی میزان هورمون آزاد از غلظت و عملکرد پروتئین های اتصالی مستقل می گردد، لذا طبق آخرین راهنمای منتشر شده از سوی ATA ، روش بهینه برای تعیین میزان FT4 سرم در دوران بارداری، استفاده از دیالیز تعادلی است. به عبارتی برای دستیابی به انعکاس صحیح از عملکرد تیروئید در زنان باردار، سنجش FT4 به روش دیالیز تعادلی توصیه می گردد.

برای دستیابی به انعکاسی صحیح از عملکرد تیروئید در زنان باردار، سنجش تیروکسین آزاد (FT4) به روش  دیالیز تعادلی(Equilibrium Dialysis) توصیه می گردد.

:Refrence

 Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21 (10): 1081-1125.

 Spencer C, Thyroid function tests assay of thyroid hormones and related substances. Accessed at http://www.thyroidmanager.org/chapter/assay-of-thyroid-hormones-and-related-substances/

Faix JD. Principles and plitfalls of free hormone measurements, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; 27:631-645,

 Thienpoint LIM. Determination of free thyroid hormones, et Practice & Research Clinical Endocrinology 8. Metabolism 2013; 27: 689-700

یکی از مشکلات جدی دوران حاملگی پارگی زود هنگام کیسه ای است که جنین در آن قرار داد که تقریبا عامل ۳/۱ زایمان های زودرس است.

مایع آمنیوتیک درون این کیسه، محیطی ضروری برای رشد جنین است.

در انتهای دوران بارداری به هنگام زایمان، این کیسه باره شده و مایع درون آن تخلیه و نوزاد متولد می گردد. در صورت پارگی و با سوراخ شدن زود هنگام این کیسه و نشت مایع درون آن، احتمال عفونت جنین و مادر و زایمان زودرس وجود دارد و این حالت موجب عوارض خطرناک و جبران ناپذیری برای جنین خواهد شد.

لذا پارگی زودرس کیسه دور جنین یا PROM یکی از اورژانـس های دوران بارداری است و تشخیص به موقع آن ضروری است. همکن است پارگی کیسه و ریزش مایع آمنیوتیک با ترشحات واژن یا ریزش بی اختیار ادرار اشتباه گرفته شود لذا تشخیص مایع آمنیوتیک ازسایر ترشحات بسیار مهم است.

آزمایش بررسی پارگی کیسه جنین با دقت ۹۹% و بدون نیاز ب اسپیکولوم و با داشتن تاییدیه سازمان مواد غذایی و داروی آریکا در آزمایشگاه سعید و آزمایشگاه نمونه قابل انجام است.

آنتی مولرین هورمون (AMH) پروتئینی است که در دوران جنینی از سلولهای سرتولی بیضه ترشح می شود و از تبدیل لوله های مولرینی به رحم از سایر ساختارهای مولرینی جلوگیری می کند۰ در جنین موندشت فقدان HAM ، باعث تشکیل اجزای تناسلی جنس مونث می گردد، میزان AMH در خون با سنن و جنس مرتبط است.

در مردان پس از بلوغ، کاهش و در زنان تا قبل از بلوغ قابل اندازه گیری نمی باشد. AMH در زنان هنگام بلوغ و باروری از سلول های گرانولزای فولیکول های اولیه (با قطر کمتر از ۶ میلیمتر) ترشح می شود و به موازات رشد فولیکول ترشح آن کاهش یافته؛ بطوریکه در فولیکول های با اندازه ۸ میلی متر و بیشتر AMH یافت نمی شود. میزان AMH در خون در هر روز از سیکل ماهیانه ثابت است.

از آنجا که AMH تنها در فولیکولهایی اولیه کوچک تولید می شود، بنابراین مقدار آن در خون نشان دهنده تعداد فولیکول های در حال رشد است که این نیز به نوبه خود متأثر از میزان کل ذخایر فولیکولی تخمدان یا ovarian reserve می باشد؛ بنابراین با گذر سن و به موازات کاهش ذخایر فولیکولی تخمدان میزان AMH خون، حتی زود تر از افزایشں FSH کاهش می یابد. زمانی که تخمدان دارای تعداد زیادی فولیکولهای کوچک است، نظیر آنچه در زنان مبتلا به تخمدان پلی کیستیک (PCOS) وجود دارد، میزان AMH در خورن افزایش می یابد.

در حالی که در زنانی که نزدیک به زمان یائسگی هستند یا به دلایل دیگر تعداد فولیکولی های باقیمانده آنها کاهش داشته است، میزان AMH خون نیز کاهش می یابد. همچنین زنان دارای میزان بالاتر AMH/ در خون، پاسخ باقری به تحریک تخمدان در روند IVF می دهند و در نتیجه تعداد بیشتری تخمک بازیافت می شود که می تواند میزان موفقیت IVF را بالاتر ببرد.

آزمون AMH در موارد زیر انجام می شود:

1. تخمین میزان ذخایر فولیکولی تخمدان
2. براورد میزان موفقیت IVF
3. تخمین زمان یائسگی
4. کمک به تشخیص تخمدان پلی کیستیک
5. تایید تشخیص نارسایی تخمدان
6. بررسی وضعیت باروری در زنان متعاقب شیمی درانی

مقادیر مورد انتظار:

ng/ml ۱-۷.۹                            →           ذخایر فولیکول طیعی

   Less than 1 ng/ml              →            کاهش ذخایر فولیکولی

   More than 7.9 ng/ml          →         احتمال وجود PCOS

شاخص ( DFI (DNA Fragmentation indexنشان دهنده توانایی باروری در اسپر می باشد و بصورت زیر گزارش می شود:

:DFI

  Excellent or good fertility potential           >  or = 15%

Good to fair fertility potential           ۱۵% – ۲۵%

Fair to poor fertility potential                            > 25%

مقادیر بالای SDF در بیش از ۲۵ درصد مردان نابارور یافت می شود و تقریبا در ۱۰ درصدد بیماران نابارور که دارای اسپرموگرام طبیعی هستند، نیز SDF در محدوده پاتولوژیک قرار دارد. بنابراین SDF بعنوان یک پارامتر مستقل و تکمیل کننده بررسی و ارزیابی کیفیت اسپرم در ارزیابی میزان موفقیت IVF او IUI بکارمی رود.

:References

Anderson A et al. Sperm DNA decondecsation assay and selection of assisted reproductive technology method. ASRM May 2007 Abstract

Brown DB et al. Some cases of human male infertility are explained by abnormal in vitro human sperm actication. Fertility and Sterility 1995; 64(3): 612-622

 Merryman DC, Rivnay B, Honea. KL and Brown D. Sperm DNA Decondensation (SDD”) and sperm Penetration Assay (SPA) with Gradient Preparation Are Not Predictive of Pregnancy Outcome in in Vitro Fertilization (IVF) cycles with Intracytoplasmic Sperm injection (ICSI) ASRM May 2007. Abstract

 Evenson DP, Darzynkiewicz Z, Melamed MR. Relation of Mammalian sperm chromatin heterogeneity of fertility. Science 1980; 21.0:1131-3

Bungum M, Humaldan P, Axmon A, et al. Sperm DNA integrity assessment in prediction of assisted reproduction technology outcome. Human Reproduction 2007; 22:174-9

Evenson DP, Jost LK, Marshall D, et al. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic. Human Reproduction 1999; 14:1039-49

 لزوم سنجش ماکروپرولاکتین در نمونه های هیپرپرولاکتینمی

طبق راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا، از آنجایی که ماکروپرولاکتین در نتیجه ی آزمایش پرولاکتین اختلال ایجاد می کند، لذا در نمونه های هیپرپرولاکتینمی، سنجش ماکروپرولاکتین توصیه می گردد.

پرولاکتین هورمونی پلی پپتیدی با وزن kDa ۲۳ است که توسط سلول های لاکتوتروف هیپوفیز قدامی ترشح می شود. ترشح این هورمون توسط چرخه ی کوتاه فیدبک منفی کنترل می گردد. به این ترتیب که پرولاکتین، هیپوتالاموس را برای ترشح دوپامین تحریک کرده سپس دوپامین، سنتز و آزادسازی پرولاکتین از هیپوفیز را مهار می نماید. یکی از مهم ترین عملکردهای پرولاکتین در دوران بارداری انجام می شود.

طی بارداری، هیپوفیز بزرگ شده، تعداد سلول های لاکتوتروف افزایش یافته و میزان پرولاکتین خون تا حدود ده برابر افزایش می یابد که نتیجه ی آن رشد پستان ها و تولید شیر است. مکیدن پستان توسط نوزاد نیز از طریق مسیر رفلکس نورواندوکرین باعث افزایش پرولاکتین می شود. این مسیر غلظت سرمی پرولاکتین را بعد از زایمان بالا نگه داشته و ترشح گنادوتروفین از هیپوفیز را مهار کرده و باعث آمنوره و تا مدتی باعث ناباروری می شود.

در سندرم هیپرپرولاکتینمی که با علائمی مانند گالاکتوره، اختلالات قاعدگی و ناباروری همراه است میزان ترشح پرولاکتین به صورت غیرطبیعی بالا می رود. پرولاکتینوما که تومور رایج هیپوفیز است، یکی از دلایل این افزایش غلظت می باشد.

تشخیص هیپرپرولاکتینمی بر اساس آزمایش پرولاکتین صورت می گیرد. تست پرولاکتین در بررسی اختلالات باروری نیز درخواست می شود. اما عامل مهمی به نام ماکروپرولاکتین وجود دارد که در صحت آزمایش پرولاکتین اختلال ایجاد می کند.

ماکروپرولاکتین یکی از ایزوفرم های پرولاکتین می باشد. در واقع، با استفاده از روش های کروماتوگرافی، سه ایزوفرم برای پرولاکتین شناسایی شده است که عبارتند از پرولاکتین منومر با وزن kD ۲۳ که حدود ۸۵-۶۵% پرولاکتین تام را تشکیل می دهد. پرولاکتین بزرگ با وزن حدود kD ۵۰ که تقریبا ۲۰-۱۰% پرولاکتین تام را تشکیل داده و پرولاکتین خیلی بزرگ یا ماکروپرولاکتین با وزن حدود kD ۱۵۰ که کمتر از ۱۰% پرولاکتین تام را تشکیل می دهد.

ماکروپرولاکتین به طور معمول مجموعه ای از پرولاکتین و IgG است و به صورت یک کمپلکس آنتی ژن- اتو آنتی بادی عمل می کند. ماکروپرولاکتینمی وضعیتی است که در آن ماکروپرولاکتین، فرم غالب پرولاکتین تام موجود در گردش خون را تشکیل می دهد.

تفاوت هیپرپرولاکتینمی و ماکروپرولاکتینمی را در قالب مثال زیر بهتر می توان توضیح داد. در نمونه ای از هیپرپرولاکتینمی، از حدود mIU/L ۱۶۵۰ پرولاکتین تام، ۸۵ واحد مربوط به ماکروپرولاکتین، ۱۶۵ واحد مربوط به پرولاکتین بزرگ و ۱۴۰۰ واحد مربوط به پرولاکتین منومر بوده، اما در ماکروپرولاکتینمی از حدود mIU/L ۱۲۰۰ پرولاکتین تام، ۶۶۰ واحد ماکروپرولاکتین، ۲۴۰ واحد پرولاکتین بزرگ و ۳۰۰ واحد پرولاکتین منومر بوده است.

ماکروپرولاکتینمی وضعیت پاتولوژیک محسوب نمی شود زیرا این کمپلکس درشت مولکول دارای فعالیت زیستی قابل توجهی نبوده و از طرفی معمولا میزان پرولاکتین افراد مبتلا، در محدوده ی طبیعی می باشد.

ماکروپرولاکتین در همه ی انواع سنجش های ایمنی که برای تعیین غلظت سرمی پرولاکتین به کار می روند، تداخل ایجاد می کند.

البته میزان این تداخل بسته به نوع کیت، متفاوت است. از آنجایی که علائم هیپرپرولاکتینمی، علائم شایع و غیر ویژه ای هستند، گزارش کاذب بالا بودن پرولاکتین که در اثر تداخل ماکروپرولاکتین رخ می دهد، می تواند در روند درمان بیماری، مشکلاتی را به دنبال داشته باشد. در واقع به دلیل خطای روش سنجش پرولاکتین، ماکروپرولاکتینمی به غلط، هیپرپرولاکتینمی تشخیص داده شده و در اثر مصرف دارو سطح پرولاکتین خون فرد از حد طبیعی پایین تر می آید.

بنابراین طبق راهنماها و منابع مطالعاتی سال های اخیر توصیه می شود، در افرادی که نتیجه ی آزمایش ایمنی سنجی پرولاکتین آن ها، هیپرپرولاکتینمی را نشان می دهد، آزمایش بررسی ماکروپرولاکتین نیز انجام شود. اگر فرم غالب، ماکروپرولاکتین نباشد، فرد مبتلا به یک هیپرپرولاکتینمی واقعی بوده اما چنانچه فرم غالب ماکروپرولاکتین باشد، فرد دچار ماکروپرولاکتینمی است.

هیپرپرولاکتینمی

(براساس راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا، توصیه می شود مقادیر بالاتر از ng/ml ۲۵ هیپرپرولاکتینمی درنظر گرفته شود)

انجام تست ماکروپرولاکتین

     منفی                                                                                 مثبت

 هیپرپرولاکتینمی واقعی                                                       ماکروپرولاکتینمی

روش استاندارد طلایی برای اندازه گیری ماکروپرولاکتین، کروماتوگرافی ژل فیلتراسیون است که ایزوفرم های مختلف پرولاکتین را بر اساس اندازه جدا می کند. از روش HPLC نیز می توان برای جداسازی استفاده کرد اما کاربرد چندانی در آزمایشگاه های تشخیص طبی ندارد.

روش دیگر که بر اساس ایمنی سنجی پرولاکتین قبل و بعد از خارج کردن ماکروپرولاکتین صورت می گیرد، روش رسوبدهی با پلی اتیلن گلیکول (PEG) است که با عنوان روش PEG شناخته می شود. در این روش ابتدا پرولاکتین توسط روش های ایمنی سنجی اندازه گیری شده، سپس ماکروپرولاکتین با استفاده از پلی اتیلن گلیکول رسوب داده می شود و مجددا توسط همان روش ایمنی سنجی تعیین مقدار می گردد.

علیرغم راحتی و ارزان بودن روش PEG، این روش دارای محدویت هایی نیز می باشد. از جمله اینکه برای پرولاکتینی که پس از رسوبدهی با PEG اندازه گیری می شود، باید از دامنه ی مرجع ویژه ی سنجش استفاده شود زیرا تقریبا ۲۰% پرولاکتین منومر همراه با IgG رسوب می کند. از طرفی در نمونه هایی که محتوی مقادیر بالای گاماگلوبولین هستند، مقادیر ماکروپرولاکتین، به طور کاذب، مثبت گزارش می شود.

رسوبدهی IgA با PEG جزئی است و ماکروپرولاکتین هایی که به جای IgG به IgA متصل اند، طبق این روش سنجیده نمی شوند. با توجه به موارد مذکور، روش استاندارد طلایی برای اندازه گیری ماکروپرولاکتین، کروماتوگرافی ژل فیلتراسیون می باشد.

بنابراین طبق راهنمای انجمن غدد درون ریز امریکا در سال ۲۰۱۱، با توجه به اینکه آزمایش پرولاکتین در تعیین هیپرپرولاکتینمی و همچنین در بررسی اختلالات ناباروری آزمایش مهمی است، توصیه می شود در نمونه های هیپرپرولاکتینمی، سنجش ماکروپرولاکتین به روش استاندارد طلایی ژل فیلتراسیون نیز درخواست شود.

:reference

 Melmed Sh, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, Wass JAH. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(2): 273-288

 Fahie-Wilson M, Smith TP. Determination of prolactin: the macroprolactin problem. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013; 27: 725-742

 Iglesias P, Diez. Macroprolactinoma: a diagnostic and therapeutic update. Q J Med 2013; 106: 495-504

 Vilar L, Fleseriu M, Bronstein MD. Challenges and pitfalls in the diagnosis of hyperprolactinemia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58(1): 9-22

 Shimatsu A, Hattori N. Macroprolactinemia: diagnostic, clinical, and pathogenic significance. Clinical and Developmental Immunology 2012; 167: 132-137

 Kasum M, Oreskovic S, Zec I, Jezek D, Tomic V, Gall V, Adzic G. Macroprolactinemia: new insights in hyperprolactinemia. Biochemia Medica 2012; 22(2): 171-9

 Lu CC, H CJ. The importance of measuring macroprolactin in the differential diagnosis of hyperprolactinemic patients. Kaohsiung Joutnal of Medical Sciences 2012; 28: 94-99

McCudden CR, Sharpless JL, Grenache DG. Comparison of multiple methods for identification of hyperprolactinemia in the presence of macroprolactin. Clinica Chimica Acta 2010; 411: 155-160

 Richa V, Rahul G, Sarika A. Macroprolactin; a frequent cause of misdiagnosed hyperprolactinemia in clinical practice. J Reprod Infertil. 2010; 11(3): 161-67