وارفارین یکی از رایج‌ترین داروهای ضدانعقاد خوراکی است که در بیماران دارای دریچه قلبی مصنوعی (مکانیکی یا بیولوژیک) برای پیشگیری از ترومبوآمبولی (لخته خون) استفاده می‌شود. تنظیم دقیق دوز وارفارین باید بر اساس آزمایش INR (نسبت نرمال‌شده بین‌المللی) انجام شود، زیرا این دارو حاشیه ایمنی باریکی دارد و در صورت کنترل نادرست، می‌تواند خطر خونریزی یا ترومبوز را به‌طور چشمگیری افزایش دهد.
در این مقاله به اصول تنظیم وارفارین در بیماران دارای دریچه قلبی تعویض‌شده و محدوده‌های مناسب INR بر اساس نوع دریچه می‌پردازیم.۷
نقش حیاتی INR در پایش وارفارین
INR شاخصی برای سنجش اثر ضدانعقادی وارفارین بر مسیر انعقادی وابسته به ویتامین K است. هدف از تنظیم INR، ایجاد تعادل بین پیشگیری از لخته شدن خون و کاهش خطر خونریزی است.
محدوده هدف INR بر اساس نوع دریچه قلبی
دریچه‌های مکانیکی (فلزی)
-
دریچه آئورت مکانیکی (کم‌خطر)
هدف INR: 2.0 – ۳.۰ -
دریچه میترال مکانیکی (پرخطرتر)
هدف INR: 2.5 – ۳.۵ -
دو دریچه مکانیکی یا سابقه ترومبوآمبولی
هدف INR: 2.5 – ۳.۵
همراه با آسپیرین دوز پایین (۷۵–۱۰۰ میلی‌گرم در روز) در برخی بیماران
دریچه‌های بیولوژیک (بیوپروتزی)
-
اغلب تنها برای ۳ ماه پس از جراحی نیاز به وارفارین است.
o در آئورت: INR هدف ۲.۰ – ۳.۰
o در میترال: در صورت وجود عوامل خطر، ممکن است نیاز به INR بالاتر باشد.
عوامل مؤثر بر دوز وارفارین و مقدار INR
-
داروها: مانند آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضدصرع، NSAIDs، آمیودارون، فنی‌توئین
-
رژیم غذایی: مصرف بیش‌ازحد یا بسیار کم ویتامین K (مثل سبزیجات برگ‌سبز)
-
نارسایی کبدی یا کلیوی
-
سن بالا، عفونت یا تب مزمن، نارسایی قلبی
-
تغییرات ناگهانی در وضعیت تغذیه یا بیماری زمینه‌ای
فواصل مناسب برای بررسی INR
| وضعیت بالینی | دفعات بررسی INR |
|---|---|
| شروع درمان | روزانه یا هر ۲ تا ۳ روز |
| درمان پایدار | هر ۴ هفته |
| تغییر دوز یا تداخل دارویی | ۲ تا ۳ بار در هفته تا تثبیت مجدد |
راهنمای تنظیم دوز وارفارین بر اساس نتایج INR
| مقدار INR | اقدام درمانی پیشنهادی |
|---|---|
| کمتر از ۱.۵ | افزایش دوز؛ خطر ترومبوز بالاست |
| ۱.۵ – ۱.۹ | کمی افزایش دوز |
| ۲.۰ – ۳.۰ | حفظ دوز فعلی (محدوده مطلوب در بیشتر بیماران) |
| ۳.۱ – ۳.۵ | کاهش دوز در صورت ناپایداری |
| بالاتر از ۴.۰ | قطع موقت، بررسی خونریزی، تجویز ویتامین K در موارد خاص |
نکته: در بیماران با ریسک بالای خونریزی، ممکن است پزشک هدف INR را به حدود ۲.۰ محدود کند، حتی در موارد دریچه میترال.
چه زمانی باید وارفارین قطع یا ویتامین K تجویز شود؟
-
INR بالای ۵:
▪ با خونریزی: بستری، تجویز ویتامین K و پلاسما یا PCC
▪ بدون خونریزی: قطع موقت وارفارین + ویتامین K خوراکی (۱–۲.۵ میلی‌گرم)
منابع :
American College of Cardiology – Anticoagulation in Valve Replacement
UpToDate – Warfarin Dosing in Prosthetic Valves
No. 41
۰۴/۰۴