تشنج مزمن مقاوم به درمان (Refractory Epilepsy) به حملاتی گفته می‌شود که با وجود مصرف صحیح و کامل داروهای ضدصرع (AEDs)، همچنان ادامه می‌یابند. این وضعیت می‌تواند برای بیماران و خانواده‌هایشان بسیار دلسردکننده باشد. در حالی که بیشتر تمرکز بر تنظیم دوز داروها یا تغییر رژیم درمانی است، متخصصان مغز و اعصاب همواره توصیه می‌کنند که علل زمینه‌ای و متابولیک پنهان نیز مورد بررسی قرار گیرند.
در میان عوامل متابولیک، هایپوکلسمی مزمن یا کمبود کلسیم در خون، یک علت غیرمنتظره اما بسیار مهم برای تشنج‌های مکرر و مقاوم به درمان است. جالب اینجاست که کمبود کلسیم، برخلاف تصور اولیه، نه تنها عملکرد عصبی را کاهش نمی‌دهد، بلکه منجر به افزایش شدید تحریک‌پذیری سلول‌های عصبی می‌شود؛ پدیده‌ای که در علم پزشکی به «پارادوکس کلسیم» شهرت دارد. شناسایی و اصلاح این عدم تعادل الکترولیتی حیاتی، می‌تواند کلید موفقیت در درمان برخی از انواع تشنج‌های مقاوم باشد.
مکانیسم‌های عصبی: پارادوکس کلسیم چیست؟
کلسیم یک یون با اهمیت دوگانه در سیستم عصبی است. از یک سو، برای آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی از پایانه‌های سیناپسی ضروری است؛ و از سوی دیگر، به عنوان یک تثبیت‌کننده حیاتی برای غشاهای سلول‌های عصبی عمل می‌کند.
تثبیت غشای نورونی توسط کلسیم
کلسیم یونیزه (Ca²⁺)، فعال‌ترین شکل کلسیم در خون، در سطح خارجی غشاهای سلولی عصبی قرار می‌گیرد و به عنوان یک سپر عمل می‌کند. نقش اصلی این یون، کنترل و تثبیت کانال‌های سدیم ولتاژ-دریچه‌دار (Voltage-gated Sodium Channels) است.
- در شرایط طبیعی: کلسیم کافی به این کانال‌ها می‌چسبد و باعث می‌شود که آستانه تحریک (آستانه لازم برای دپولاریزاسیون و شلیک پتانسیل عمل) بالا نگه داشته شود.
- در شرایط هایپوکلسمی: با کاهش سطح کلسیم یونیزه در مایع خارج سلولی، این یون‌های تثبیت‌کننده از غشاء دور می‌شوند. در نتیجه، کانال‌های سدیم ناپایدار می‌شوند، زودتر از حد معمول باز می‌گردند و جریان بیش از حد یون سدیم به درون سلول‌های عصبی هجوم می‌آورد.
نتیجه این رخداد، افزایش تحریک‌پذیری نورونی است که منجر به دپولاریزاسیون‌های کنترل‌نشده و شلیک مکرر پتانسیل عمل می‌شود. این شلیک‌های غیرطبیعی و زنجیره‌ای، همان چیزی است که به صورت بالینی به شکل تشنج یا علائم دیگر هایپراکسیتابیلیتی (تحریک‌پذیری بیش از حد) مانند تتانی ظاهر می‌شود. به همین دلیل، در مواجهه با تشنج‌های مقاوم، باید به بررسی دقیق سطح کلسیم یونیزه پرداخت .
علائم بالینی همراه: تشنج و نشانه‌های هایپراکسیتابیلیتی
کمبود کلسیم می‌تواند طیفی از علائم را ایجاد کند که از خفیف تا تهدیدکننده حیات متغیر است. تشنج مزمن مقاوم معمولاً در موارد شدید هایپوکلسمی بروز می‌کند، اما اغلب با سایر نشانه‌های افزایش تحریک‌پذیری عصبی و عضلانی همراه است:
تتانی: اسپاسم دردناک، به‌ویژه در دست‌ها و پاها. تتانی معمولاً ناشی از افت سریع کلسیم یونیزه است.
پارستزی‌ها: احساس سوزن سوزن شدن یا بی‌حسی، به‌خصوص در اطراف دهان و در اندام‌ها.
نشانه چاوستک (Chvostek’s Sign): انقباض غیرارادی عضلات صورت در پاسخ به ضربه زدن به عصب صورت در جلوی گوش.
نشانه تروسو (Trousseau’s Sign): اسپاسم کارپوپدال (دست و پا) که با باد کردن کاف فشارسنج بالای فشار سیستولیک برای چند دقیقه ایجاد می‌شود.
ناهنجاری‌های قلبی: در هایپوکلسمی شدید، خطر طولانی شدن فاصله QTc در نوار قلب وجود دارد که می‌تواند منجر به آریتمی‌های کشنده شود
بررسی تشخیصی: اندازه‌گیری دقیق کلسیم
به دلیل اهمیت کلسیم در تشخیص تشنج‌های مقاوم به درمان، اندازه‌گیری آزمایشگاهی دقیق آن حیاتی است. توجه به این نکته ضروری است که تنها حدود ۵۰ درصد از کلسیم موجود در سرم به صورت آزاد و یونیزه است و از نظر بیولوژیکی فعال محسوب می‌شود. مابقی به پروتئین‌ها، عمدتاً آلبومین، متصل هستند.
تفاوت کلسیم تام و کلسیم یونیزه
در شرایط بالینی پیچیده، اندازه‌گیری کلسیم تام (Total Calcium) که اکثر آزمایشگاه‌ها آن را گزارش می‌دهند، ممکن است گمراه‌کننده باشد.
نقش آلبومین: اگر بیمار دچار هیپوآلبومینمی (کاهش آلبومین خون) باشد، کلسیم تام پایین می‌آید، اما ممکن است کلسیم یونیزه فعال در محدوده نرمال باقی بماند.
تصحیح آلبومین: برای هر ۱ گرم در دسی‌لیتر کاهش آلبومین زیر ۴ گرم در دسی‌لیتر، باید حدود ۰.۸ میلی‌گرم در دسی‌لیتر به کلسیم تام اضافه شود تا میزان واقعی کلسیم تخمین زده شود
کلسیم یونیزه: در مواردی مانند تشنج‌های مقاوم، یا زمانی که عدم تعادل اسید-باز (آلکالوز یا اسیدوز) وجود دارد، اندازه‌گیری مستقیم **کلسیم یونیزه** بهترین و دقیق‌ترین راه برای تأیید هایپوکلسمی فعال است
ریشه‌های اصلی هایپوکلسمی مزمن
یافتن علت اصلی هایپوکلسمی، گام نهایی در درمان موفقیت‌آمیز است. علل شایع این وضعیت که می‌توانند منجر به تشنج مزمن مقاوم شوند، عبارتند از:
نقص هورمون پاراتیروئید (PTH): شایع‌ترین علت، آسیب به غدد پاراتیروئید پس از جراحی‌های گردن (مانند تیروئیدکتومی) است. سایر موارد شامل بیماری‌های خودایمنی یا سندرم‌های ژنتیکی مانند سندرم دی‌جرج (DiGeorge) است
کمبود ویتامین D: کمبود شدید ویتامین D (متابولیت‌های ۲۵-هیدروکسی یا ۱,۲۵-دی‌هیدروکسی) باعث کاهش جذب کلسیم از روده و در نتیجه، افت کلسیم سرم می‌شود
بیماری مزمن کلیه (CKD): کلیه نقش مهمی در دفع فسفات و فعال‌سازی ویتامین D دارد. اختلال در عملکرد کلیه منجر به تجمع فسفات و کاهش فعال‌سازی ویتامین D شده که هر دو به افت کلسیم کمک می‌کنند
تداخلات دارویی: برخی داروها مانند فنی‌توئین (یک داروی ضدصرع قدیمی) و همچنین داروهای پوکی استخوان مانند بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند متابولیسم کلسیم را مختل کرده و سطح آن را کاهش دهند
پرسش‌های متداول (FAQ)
۱- آیا هر کس کمبود کلسیم دارد، تشنج می‌کند؟
خیر. تشنج معمولاً تنها در موارد شدید هایپوکلسمی یا افت سریع کلسیم یونیزه اتفاق می‌افتد.
۲- درمان هایپوکلسمی منجر به درمان تشنج می‌شود؟
در صورتی که تشنج‌ها به طور مستقیم ناشی از کمبود کلسیم باشند، بله. اصلاح کمبود کلسیم (معمولاً با مکمل‌های کلسیم و ویتامین D فعال) می‌تواند به سرعت باعث کنترل حملات و کاهش نیاز به دوزهای بالای داروهای ضدصرع شود.
۳- نقش منیزیم چیست؟
منیزیم یک یون مهم است که برای عملکرد صحیح هورمون پاراتیروئید (PTH) و همچنین مقاومت به ویتامین D ضروری است. کمبود منیزیم (هیپومنیزیمی) اغلب با هایپوکلسمی همراه است و باید همزمان اصلاح شود
خلاصه و جمع‌بندی
تشنج‌های مقاوم به درمان یک چالش بزرگ در نورولوژی هستند. در بررسی این بیماران، نباید تمرکز صرفاً بر فارماکولوژی باشد. هایپوکلسمی مزمن به دلیل اثر پارادوکسیکال خود بر غشاهای عصبی (کاهش آستانه تحریک)، یک عامل پنهان و قابل اصلاح است. اندازه‌گیری دقیق کلسیم یونیزه در کنار بررسی‌هایی برای علل زمینه‌ای مانند هیپوپاراتیروئیدی و کمبود ویتامین D، یک گام حیاتی برای بازگشت به کنترل تشنج و بهبود کیفیت زندگی بیمار است.
منابع :
۱. PMC – Hypocalcemia-Induced Seizure: Demystifying the Calcium Paradox
۲. Cleveland Clinic (Chronic Kidney Disease and Mineral Bone Disorder)
No.40
۰۴/۰۸