داروی متفورمین به‌عنوان یکی از پرمصرف‌ترین داروهای دیابت، نقش مهمی در کنترل قند خون بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ دارد. اما در برخی شرایط نادر، تغییرات متابولیکی پیچیده‌ای را در بدن ایجاد می‌کند که برخلاف تصور عمومی، همیشه منجر به اسیدوز لاکتیک نمی‌شوند. یکی از این حالات، آلکالوز لاکتیک (Lactic Alkalosis) است — پدیده‌ای کمتر شناخته شده اما بالقوه خطرناک که نیازمند آگاهی بالینی دقیق و تفسیر آزمایشگاهی ظریف است.
آلکالوز لاکتیک چیست؟
آلکالوز لاکتیک به حالتی اطلاق می‌شود که در آن سطح لاکتات خون بالا است، اما بر خلاف انتظار، pH خون قلیایی یا نزدیک به محدوده قلیایی باقی می‌ماند (pH > ۷.۴۵).
این وضعیت معمولاً در بیمارانی دیده می‌شود که تحت درمان با متفورمین هستند و هم‌زمان دچار آلکالوز متابولیک یا تنفسی جبرانی می‌شوند.
لاکتات بالا در بدن نشان‌دهنده افزایش تولید یا کاهش مصرف آن در سلول‌هاست، در حالی‌که قلیایی‌شدن محیط خون ممکن است نشانهٔ برهم‌خوردن توازن بین متابولیسم لاکتات، بیکربنات و تهویه CO₂ باشد.
نقش متفورمین در تغییر متابولیسم لاکتات
متفورمین عمدتاً از طریق مهار کمپلکس I میتوکندری (NADH:ubiquinone oxidoreductase) عمل می‌کند. این مهار سبب تغییر مسیر متابولیک از فسفریلاسیون اکسیداتیو به گلیکولیز بی‌هوازی می‌شود.
نتیجهٔ این تغییر:
– افزایش تولید لاکتات از پیروات
– افزایش نسبت NADH/NAD⁺
– کاهش مصرف لاکتات در کبد و کلیه‌ها
در شرایط خاص (مانند دهیدراسیون، تهویه زیاد یا مصرف مزمن دارو)، تولید لاکتات افزایش می‌یابد ولی هم‌زمان دفع CO₂ و افزایش بیکربنات در خون باعث ایجاد آلکالوز نسبی می‌شود — الگویی که برخلاف MALA (Metformin-Associated Lactic Acidosis)، با pH بالا همراه است.
تفاوت آلکالوز لاکتیک با اسیدوز لاکتیک متفورمینی (MALA)
– در MALA: لاکتات بالاتر از ۵ mmol/L و pH < ۷.۳۵
– در Lactic Alkalosis: لاکتات بالاتر از ۲–۳ mmol/L، ولی pH > ۷.۴۵ یا حتی تا حدود ۷.۵۵
علل افتراقی بین دو الگو:
– در آلکالوز لاکتیک، هایپرونتیلاسیون یا آلکالوز متابولیک هم‌زمان وجود دارد.
– در MALA، معمولاً نارسایی کلیوی یا تجمع متفورمین عامل اصلی است.
– بیماران دارای آلکالوز لاکتیک ممکن است ظاهراً هوشیار و پایدار به نظر برسند، اما در واقعیت، ریسک تشدید ناگهانی اسیدوز لاکتیک پنهان را در پی دارند.
علائم بالینی و تظاهرهای نورولوژیک
آلکالوز متابولیک همراه با لاکتات بالا می‌تواند به تغییر شیمی مغزی منجر شود و علائم عصبی ظریفی را بروز دهد:
– احساس گیجی یا سبکی سر
– بی‌قراری، اضطراب، و بی‌خوابی
– لرزش ظریف دست‌ها
– در مراحل شدید: اسپاسم عضلانی و تتانی (به دلیل کاهش کلسیم یونیزه)
– کاهش تمرکز و خستگی عصبی به علت اکسیژن‌رسانی ناکافی بافتی
در این موارد، فساد متابولیکی ناشی از لاکتات بالا بدون همراهی اسیدوز می‌تواند تشخیص را دشوار کند و منجر به تأخیر درمان شود.
مکانیسم‌های فیزیولوژیک آلکالوز در حضور لاکتات بالا
سه مسیر اصلی در ایجاد این وضعیت دخیل‌اند:
- افزایش تهویه ریوی (هیپرونتیلاسیون): دفع زیاد CO₂ باعث قلیایی شدن خون.
- افزایش بیکربنات سرم: به دلیل تجویز مکرر آنتی‌اسیدها یا از دست‌دادن یون‌های H⁺ در استفراغ یا مصرف داروهای دیورتیک.
- افزایش تولید لاکتات از گلیکولیز محیطی: تحریک ناشی از تیروئید بالا، تب یا متفورمین.
در این حالت، بدن وارد چرخه‌ای می‌شود که ضمن بالا نگه داشتن pH، لاکتات همچنان تجمع می‌یابد.
تشخیص و رویکرد آزمایشگاهی
برای تمایز آلکالوز لاکتیک از سایر اختلالات اسید–باز، لازم است چند شاخص کلیدی اندازه‌گیری شود:
– pH خون شریانی (ABG): معمولاً بالاتر از ۷.۴۵
– بیکربنات (HCO₃⁻): بالاتر از ۲۶ mmol/L
– لاکتات سرم: ۲–۶ mmol/L، گاهی بالاتر
– گاز CO₂ انتهای بازدم (EtCO₂): پایین یا نرمال پایین
– کراتینین سرم و عملکرد کلیه
تشخیص نهایی زمانی مطرح می‌شود که افزایش لاکتات بدون وجود اسیدوز متابولیک تأیید گردد.
مدیریت و درمان آلکالوز لاکتیک
درمان براساس علت زمینه‌ای تنظیم می‌شود، اما اصول کلی عبارت‌اند از:
– کاهش یا قطع موقت متفورمین تا حذف کامل از بدن
– اصلاح وضعیت آب و الکترولیت‌ها (به‌ویژه پتاسیم و کلر)
– کنترل تهویه و کاهش هیپرونتیلاسیون در بیماران استرسی
– پایش مکرر ABG و لاکتات هر ۴–۶ ساعت
– در موارد مشکوک به تبدیل تدریجی به MALA (کاهش pH پیش‌رونده)، همودیالیز زودهنگام ضروری است.
چه کسانی در معرض خطر بالاتر هستند؟
– سالمندان یا بیماران نارسایی کلیوی خفیف که متفورمین دریافت می‌کنند
– بیماران با اختلالات تنفسی، آلکالوز متابولیک یا تهویه بیش‌ازحد روان‌زا (panic hyperventilation)
– مصرف هم‌زمان داروهای دیورتیک یا آنتی‌اسیدهای بیکربناتی
– بیماران تیروتوکسیک یا مبتلا به سپسیس با تهویه زیاد
پرسش‌های متداول (FAQ)
۱. آیا آلکالوز لاکتیک از اسیدوز لاکتیک خطرناک‌تر است؟
به‌طور مستقیم خیر، اما خطرناک است چون ممکن است پیش‌درآمد اسیدوز لاکتیک پنهان باشد و تأخیر در تشخیص می‌تواند به نارسایی چندسیستمی بینجامد.
۲. آیا بیماران با لاکتات بالا و pH طبیعی نیاز به قطع متفورمین دارند؟
اگر سطح لاکتات بالاتر از ۴ mmol/L باشد، حتی در pH طبیعی، باید دارو به‌صورت موقت قطع و بررسی دقیق‌تر انجام شود.
۳. چگونه می‌توان از وقوع این حالت جلوگیری کرد؟
با پایش منظم عملکرد کلیه، کنترل تهویه، و تنظیم دقیق دوز متفورمین، احتمال آلکالوز لاکتیک به حداقل می‌رسد.
۴. آیا همزمانی با آلکالوز تنفسی خطر را افزایش می‌دهد؟
بله. آلکالوز تنفسی می‌تواند سبب کاهش جریان خون مغزی و تغییر در دفع لاکتات شود و وضعیت متابولیکی را پیچیده‌تر کند.
جمع‌بندی
آلکالوز لاکتیک به‌رغم شیوع پایین، باید به‌عنوان یک هشدار بالینی در مصرف‌کنندگان متفورمین در نظر گرفته شود. بالا بودن لاکتات بدون اسیدوز نباید موجب اطمینان کاذب شود، بلکه نشانگر نیاز فوری به پایش شدیدتر، تنظیم دارو و بررسی عملکرد کلیه است. تشخیص به‌موقع این الگو می‌تواند از بروز اسیدوز لاکتیک متفورمینی کشنده (MALA) پیشگیری کند.
منابع :
۱. [MedlinePlus – Metformin Safety Information]
۲. [NIH – Metformin-Associated Metabolic Changes]
No.25
۰۴/۰۸
