ویروسهای پولیومای انسانی شامل دو ویروس بالینی بسیار مهم به نامهای ویروس BK و ویروس JC هستند. این ویروسها معمولاً در سنین کودکی وارد بدن میشوند و در افراد سالم به صورت خاموش و بدون علامت در بافتهای مختلف بدن باقی میمانند. با این حال، در شرایطی که سیستم ایمنی بدن سرکوب شود، این عوامل بیماریزا فعال شده و میتوانند عوارض بالینی بسیار شدیدی ایجاد کنند. فعال شدن مجدد ویروس BK معمولاً در گیرندگان پیوند کلیه رخ میدهد و کلیه پیوندی را تهدید میکند، در حالی که فعال شدن ویروس JC مغز و سیستم عصبی مرکزی را هدف قرار میدهد. شناسایی و مدیریت به موقع این دو ویروس از طریق آزمایشهای تشخیصی دقیق امکانپذیر است.
ویروس BK و عوارض آن در پیوند کلیه
ویروس BK (BKV) یکی از چالشهای اصلی در دوره پس از پیوند کلیه است. پس از سرکوب سیستم ایمنی بیمار برای پذیرش عضو جدید، این ویروس خاموش فعال شده و شروع به تکثیر در مجاری ادراری و بافت کلیه میکند. فعال شدن مجدد این ویروس منجر به بروز نفروپاتی مرتبط با ویروس BK (BKVAN) میشود. در صورت عدم تشخیص و مداخله به موقع، این عارضه میتواند باعث آسیب شدید توبولار، فیبروز کلیه و در نهایت از دست رفتن کامل پیوند کلیه گردد. بنابراین پایش مداوم این ویروس در گیرندگان پیوند کلیه اهمیت حیاتی دارد.
ویروس JC و خطر بروز بیماری PML
ویروس JC (JCV) در بخش بزرگی از جمعیت جهان به صورت نهفته وجود دارد. در بیماران مبتلا به نقص ایمنی شدید (مانند بیماران مبتلا به ایدز کنترلنشده) یا بیمارانی که از داروهای سرکوبکننده ایمنی خاص مانند ناتالیزوماب (برای درمان اماس) استفاده میکنند، این ویروس شانس تکثیر در سیستم عصبی مرکزی را پیدا میکند. فعال شدن مجدد JCV منجر به بیماری مخرب و کشندهای به نام لکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده (PML) میشود که با تخریب غلاف میلین سلولهای عصبی مغز همراه است.
چه کسانی باید آزمایش بدهند؟
درخواست این آزمایشها برای همه افراد جامعه توصیه نمیشود و فقط گروههای پرخطر زیر تحت غربالگری قرار میگیرند:
موارد نیاز به آزمایش ویروس BK
- تمام گیرندگان پیوند کلیه بر اساس پروتکلهای دورهای و منظم پایش پس از پیوند.
- بیماران پیوندی که با کاهش ناگهانی یا تدریجی عملکرد کلیه مواجه شدهاند.
- بیماران پیوندی دارای علائمی مانند هماچوری (وجود خون در ادرار) یا نشانههای پاتولوژیک آسیب لولهای کلیه.
موارد نیاز به آزمایش ویروس JC
- بیماران مبتلا به اماس که کاندید شروع درمان با ناتالیزوماب هستند یا در حال مصرف آن میباشند؛ جهت سنجش ریسک ابتلا به PML از طریق تست آنتیبادی.
- بیمارانی که علائم عصبی پیشرونده و توجیهنشده نشان میدهند و یافتههای تصویربرداری MRI آنها مشکوک به بیماری PML است؛ جهت بررسی مایع مغزی-نخاعی.
روشهای تشخیصی و آزمایشگاهی
برای ارزیابی وضعیت فعالیت این دو ویروس، از روشهای آزمایشگاهی متفاوتی استفاده میشود:
روشهای بررسی ویروس BK
- آزمایش PCR کمی پلاسما: این روش به عنوان آزمون مرجع (Gold Standard) و بسیار دقیق برای پایش فعال شدن ویروس استفاده میشود و نتایج را بر اساس واحد بینالمللی (IU/mL) گزارش میکند.
- آزمایش PCR ادرار: حساسیت بالایی در شناسایی مراحل اولیه تکثیر ویروس دارد، اما ارزش پیشبینی مثبت آن نسبت به نمونه پلاسما کمتر است. بیشتر در غربالگریهای اولیه استفاده میشود.
- سیتولوژی ادرار: برای بررسی حضور سلولهای موسوم به Decoy cells (یاختههای لاختهمانند با هسته بزرگ ناشی از عفونت ویروسی) انجام میپذیرد. همچنین بیوپسی بافت پیوندی در موارد مشکوک برای تایید پاتولوژیک انجام میشود.
روشهای بررسی ویروس JC
- آزمایش PCR در مایع مغزی-نخاعی (CSF): روش اصلی و قطعی برای تایید وجود ویروس در سیستم عصبی مرکزی و تشخیص بیماری PML است.
- سرولوژی آنتیبادی ضد JCV: این تست صرفاً به منظور سنجش ریسک و طبقهبندی خطر پیش از شروع یا در حین درمان با داروهای بیولوژیک نظیر ناتالیزوماب استفاده میشود و ارزش تشخیصی مستقیم برای PML فعال ندارد.
نحوه نمونهگیری
نحوه جمعآوری نمونه بسته به نوع آزمایش درخواستی متفاوت است:
- خون وریدی: برای آزمایش PCR خون (BK یا JC) از لولههای حاوی ضد انعقاد EDTA استفاده میشود.
- نمونه ادرار: برای PCR ادرار (ویروس BK) نیاز به نمونه ادرار تازه و تمیز است که در پایشهای دورهای تکرار میگردد.
- مایع مغزی-نخاعی (CSF): برای تشخیص ویروس JC، نمونه CSF از طریق فرآیند تخصصی لومبرپانکچر (کشیدن مایع نخاع) توسط پزشک و تنها در صورت وجود اندیکاسیونهای بالینی واضح برداشته میشود.
تفسیر نتایج آزمایشگاهی
تحلیل نتایج به دست آمده باید با دقت و توسط پزشک معالج انجام شود:
تفسیر ویروس BK
- وجود بار ویروسی در خون (PCR مثبت پلاسما) مهمترین شاخص برای تایید فعال شدن مجدد ویروس و خطر نفروپاتی است. پزشک معمولاً بر اساس این نتیجه اقدام به کاهش مرحلهای داروهای سرکوبکننده ایمنی میکند.
- مثبت بودن تست در نمونه ادرار (ویروسریزی) معمولاً زودتر از خون رخ میدهد، اما به تنهایی نشاندهنده بیماری بافتی نیست.
- به دلیل تفاوت در کیتها و روشهای آزمایشگاهی، پایشهای دورهای بیمار باید حتماً در یک آزمایشگاه مشخص و با روش یکسان انجام شود تا از تفسیر اشتباه نوسانات بار ویروسی جلوگیری گردد.
تفسیر ویروس JC
- مثبت شدن تست PCR در نمونه CSF همراه با علائم بالینی عصبی و یافتههای منطبق در MRI، تشخیص لکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده (PML) را به شدت مطرح میکند.
- مثبت بودن آنتیبادی ضد JCV در پلاسما صرفاً نشاندهنده مواجهه قبلی با ویروس و خطر بالاتر ابتلا به PML در طول درمان با ناتالیزوماب است و به معنی ابتلای قطعی به PML در حال حاضر نیست.
محدودیتهای آزمایش
پزشکان و بیماران باید از محدودیتهای تشخیصی زیر آگاه باشند:
- نوسان در نتایج گزارششده به صورت کپی در میلیلیتر (copies/mL) و واحد بینالمللی (IU/mL) بین آزمایشگاههای مختلف به دلیل عدم یکسانسازی کامل استانداردها.
- احتمال بروز نتایج منفی کاذب در آزمایش PCR مایع مغزی-نخاعی برای ویروس JC در مراحل اولیه بیماری یا در مواردی که بار ویروسی در سیستم عصبی بسیار پایین است.
- عدم کارایی تست آنتیبادی JCV برای تشخیص بالینی بیماری فعال PML.
پرسشهای پرتکرار (FAQ)
۱) آیا پایش دورهای ویروس BK برای تمامی بیماران پیوند کلیه الزامی است؟
بله، بر اساس دستورالعملهای بینالمللی، تمامی بیماران پس از پیوند کلیه باید در بازههای زمانی مشخص (به ویژه در سال اول پس از پیوند) از طریق PCR خون یا ادرار پایش شوند.
۲) برای تشخیص فعال شدن ویروس BK، آزمایش خون بهتر است یا ادرار؟
آزمایش PCR خون (پلاسما) ارزش پیشبینی و تشخیصی بالاتری برای نفروپاتی کلیه پیوندی دارد. آزمایش ادرار حساسیت بالایی دارد و بیشتر برای غربالگری اولیه استفاده میشود.
۳) مثبت شدن آنتیبادی JCV در بیمار مبتلا به اماس به چه معناست؟
مثبت بودن این تست به معنی ابتلای شما به بیماری PML نیست؛ بلکه نشان میدهد شما قبلاً با این ویروس مواجه شدهاید و در صورت مصرف داروی ناتالیزوماب، ریسک بیشتری برای فعال شدن ویروس و ابتلا به PML دارید.
۴) آیا افراد سالم و بدون علامت نیازی به انجام تست ویروس JC دارند؟
خیر، این آزمایش صرفاً برای افراد در معرض خطر، بیماران دارای علائم عصبی مشکوک یا افرادی که کاندید درمانهای سرکوبکننده ایمنی خاص هستند تجویز میشود.
۵) راهکار درمانی در صورت بالا رفتن بار ویروسی BK چیست؟
در حال حاضر داروی ضدویروس اختصاصی و تایید شدهای برای درمان این ویروس وجود ندارد. استراتژی اصلی و خط اول درمان، کاهش دوز و تعدیل دقیق داروهای سرکوبکننده ایمنی بیمار زیر نظر تیم پیوند است.
جمعبندی
ویروسهای پولیومای BK و JC عوامل عفونی فرصتطلبی هستند که کنترل آنها در بیماران پیوندی و دچار نقص ایمنی اهمیت ویژهای دارد. پایش دورهای با استفاده از روشهای مولکولی نظیر PCR کمی پلاسما برای ویروس BK و PCR مایع مغزی-نخاعی برای ویروس JC، کلید طلایی پیشگیری از آسیب به کلیه پیوندی و بروز عوارض شدید عصبی است. تفسیر دقیق این نتایج باید به صورت سریال و با هماهنگی کامل میان پزشک معالج و آزمایشگاه انجام پذیرد.
منابع
- Mayo Clinic Laboratories: BK & JC Virus Testing and Clinical Utility
- MedlinePlus: Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) and Polyomaviruses
No.9
05/05