درک بیماری‌های مزمن کبدی، به‌ویژه هپاتیت‌های ویروسی، تنها به تخریب بافت کبد محدود نمی‌شود. این شرایط اغلب با فعال شدن بیش از حد سیستم ایمنی، تولید فاکتورهای التهابی و تشکیل کمپلکس‌های ایمنی در جریان خون همراه هستند. یکی از مهم‌ترین شاخص‌های این فرآیند ایمنی ناخواسته، سطح پایین پروتئین‌های کمپلمان در خون است. این پدیده به‌طور خاص در سندرم کرایوگلوبولینمی مختلط (Mixed Cryoglobulinemia) که عمدتاً با عفونت مزمن هپاتیت C (HCV) مرتبط است، مشاهده می‌شود و کلیدی برای تشخیص و تعیین شدت بیماری است
کمپلمان چیست و نقش آن در بیماری‌ها
سامانه کمپلمان مجموعه‌ای پیچیده از پروتئین‌های سرمی است که نقش محوری در دفاع ایمنی بدن ایفا می‌کند. این سیستم در سه مسیر مجزا فعال شده و هدف نهایی آن، از بین بردن پاتوژن‌ها، تسهیل فاگوسیتوز و پاکسازی کمپلکس‌های ایمنی است.
وظایف اصلی کمپلمان عبارت‌اند از:
- از بین بردن مستقیم باکتری‌ها و سلول‌های هدف (لیز)
- تشخیص و علامت‌گذاری آنتی‌ژن‌ها برای بلعیده شدن توسط ماکروفاژها
- تنظیم پاسخ‌های التهابی و جذب سلول‌های ایمنی
- کمک به انحلال و حذف کمپلکس‌های ایمنی (آگرگات‌های آنتی‌ژن–آنتی‌بادی)
کرایوگلوبولینمی مختلط؛ تظاهر ایمنی هپاتیت C
کرایوگلوبولین‌ها، پروتئین‌هایی (غالباً آنتی‌بادی‌ها) هستند که در دمای پایین (کمتر از ۳۷ درجه سانتی‌گراد) ته‌نشین شده و تشکیل رسوب می‌دهند. کرایوگلوبولینمی مختلط (نوع ۲ و ۳) یک سندرم واسکولیت سیستمیک است که در بیش از ۷۰ تا ۹۰ درصد موارد، با عفونت مزمن هپاتیت C مرتبط است.
مکانیسم بیماری:
در بیماران HCV، تکثیر مزمن لنفوسیت‌های B در پاسخ به ویروس باعث تولید بیش از حد آنتی‌بادی‌ها، به‌ویژه IgM می‌شود که فعالیت فاکتور روماتوئید (RF) دارند. این IgMها به IgGهای مرتبط با ویروس متصل شده و کمپلکس‌های ایمنی را تشکیل می‌دهند.
رسوب این کمپلکس‌ها در دیواره عروق کوچک و متوسط در سراسر بدن، منجر به فعال شدن شدید آبشار کمپلمان و ایجاد التهاب عروقی (واسکولیت کرایوگلوبولینمیک) می‌شود.
دلیل کاهش سطح کمپلمان (هیپوکومپلمانمی)
یکی از اصلی‌ترین و مهم‌ترین یافته‌های آزمایشگاهی در بیماران مبتلا به کرایوگلوبولینمی مختلط فعال، کاهش شدید سطوح اجزای کمپلمان، به‌ویژه C4 و در برخی موارد C3، است.
این کاهش ناشی از مصرف (Consumption) مداوم این پروتئین‌ها است:
۱. فعال‌سازی مکرر: کمپلکس‌های ایمنی رسوب‌کرده در دیواره عروق، به‌طور پیوسته سامانه کمپلمان را فعال می‌کنند تا سعی در انحلال و پاکسازی آن‌ها داشته باشند.
۲. استفاده بی‌رویه: این فعالیت شدید، ذخایر کمپلمان، به‌ویژه C4 را که در مسیر کلاسیک کمپلمان نقش دارد، به شدت تخلیه می‌کند.
۳. شاخص فعالیت: کاهش سطح C4 نشانگر مستقیم حضور و فعالیت واسکولیت کرایوگلوبولینمیک است و به عنوان یک معیار آزمایشگاهی کلیدی برای تعیین شدت بیماری در نظر گرفته می‌شود.
تظاهرات بالینی کرایوگلوبولینمی و کمپلمان پایین
تشخیص کرایوگلوبولینمی مختلط معمولاً بر اساس سه‌گانه علائم بالینی، وجود کرایوگلوبولین در سرم و سطوح پایین کمپلمان انجام می‌شود. تظاهرات بالینی بیماری می‌تواند متنوع باشد و اعضای مختلف بدن را درگیر کند:
– تظاهرات پوستی: شایع‌ترین علامت، پورپورای قابل لمس (Palpable Purpura) است که در نتیجه التهاب عروق کوچک پوست ایجاد می‌شود.
– درگیری کلیوی: شایع‌ترین سندرم کلیوی، گلومرولونفریت غشایی–تکثیری (MPGN) است که به دلیل رسوب کمپلکس‌های ایمنی و کمپلمان در گلومرول‌ها رخ می‌دهد و می‌تواند منجر به نفروز و نارسایی مزمن کلیه شود.
– درگیری عصبی: نوروپاتی محیطی، به‌ویژه در اعصاب دست و پا، یکی دیگر از عوارض شایع واسکولیت کرایوگلوبولینمیک است.
– علائم عمومی: خستگی، ضعف، درد مفاصل (آرترالژی) و درد عضلات (میالژی).
اهمیت بالینی و راهکار درمانی
شناسایی کمپلمان پایین، به‌ویژه در زمینه عفونت HCV، فوراً احتمال وجود کرایوگلوبولینمی و واسکولیت را مطرح می‌کند. این یک یافته حیاتی است که نیاز به مداخله درمانی را مشخص می‌سازد.
هدف اصلی درمان، پاکسازی ویروس هپاتیت C با استفاده از داروهای ضدویروسی با اثر مستقیم (DAA) است. درمان موفقیت‌آمیز HCV اغلب منجر به:
– حذف ویروس
– کاهش تولید کمپلکس‌های ایمنی و کرایوگلوبولین‌ها
– افزایش تدریجی سطح کمپلمان (C4)
– فروکش کردن علائم واسکولیت
در موارد شدید واسکولیت یا درگیری حاد کلیه و عصب، ممکن است نیاز به درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی قوی‌تر مانند کورتیکواستروئیدها، ریتوکسیماب یا پلاسمافرز برای کنترل سریع التهاب باشد.
پرسش‌های متداول
۱. آیا هر کاهش سطح C4 به معنای کرایوگلوبولینمی است؟
خیر. هرچند کاهش C4 یک نشانه قوی است، اما باید با علائم بالینی و تست مستقیم کرایوگلوبولین در خون تأیید شود.
۲. اگر هپاتیت C درمان شود، سطح کمپلمان طبیعی می‌شود؟
درمان موفقیت‌آمیز هپاتیت C (رسیدن به پاسخ پایدار ویروسی یا SVR) معمولاً با پاکسازی ویروس، فروکش کردن کرایوگلوبولین‌ها و برگشت سطح کمپلمان به حالت طبیعی همراه است.
۳. کرایوگلوبولینمی مختلط تنها با هپاتیت C مرتبط است؟
خیر. هرچند HCV شایع‌ترین علت است، اما این سندرم می‌تواند در بیماری‌های خودایمنی مانند سندرم شوگرن یا لوپوس و نیز در برخی اختلالات لنفوپرولیفراتیو نیز مشاهده شود.
جمع‌بندی
سطح پایین کمپلمان (به‌خصوص C4) یک شاخص آزمایشگاهی بسیار مهم است که در بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن، زنگ خطر کرایوگلوبولینمی مختلط را به صدا در می‌آورد. این وضعیت ناشی از مصرف مداوم پروتئین‌های کمپلمان توسط کمپلکس‌های ایمنی ویروسی است و با عوارض جدی خارج کبدی همراه است. تشخیص به‌موقع این یافته و درمان ضدویروسی موفق، بهترین راه برای خاموش کردن واسکولیت و بهبود سطح کمپلمان است.
منابع :
– [Cryoglobulinemia – Mayo Clinic]
– [Hepatitis C and Cryoglobulinemia – MedlinePlus]
No.90
۰۴/۰۸